Roos Ravensbergen Binnenland 30 jul 2021, 15:05

Leestijd: 2 minuten

Personeel MUMC+ hoorde alarm bij stroomstoring niet, 2 doden

Toen eind april de stroom uitviel in een ruimte van het ziekenhuis MUMC+ in Maastricht, hoorde het personeel het alarm dat daarbij hoort niet. Daardoor overleden twee patiënten „versneld”. Dat maakte het MUMC+ vandaag bekend bij de presentatie van een onderzoek naar de stroomstoring.

Onderzoek naar calamiteit met Optiflow in MUMC onderstreept het belang van een goede risicoanalyse bij het toepassen van medische apparatuur. Optiflow is alleen veilig toe te passen in combinatie met zuurstofsaturatiemonitoring voor een adequate detectie van uitval.

— Voorzitter NVKF (@VoorzitterNVKF) July 30, 2021

Doden door stroomstoring MUMC+

In de nacht van 29 op 30 april viel de stroom om 23.06 uur uit in een ruimte waar enkele patiënten lagen. In verband met het verhoogde infectierisico was de deur van de kamer dicht. Daardoor hoorde het personeel, dat in andere ruimtes was, het alarm niet. Om 00.18 uur nam een verpleegkundige een kijkje, omdat via een monitor een toegenomen onrust werd gezien bij een van de patiënten. Toen bleek dat de beademingsapparatuur mogelijk als gevolg van kortsluiting was uitgevallen. Het medisch personeel heeft de apparatuur toen aangesloten op een andere wandcontactdoos.

Eén patiënt overleed diezelfde nacht nog, een andere een dag later op 1 mei. Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.

Een aardlekautomaat die beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting waren de oorzaken van de storing. Toen ging het alarm af. Via de monitor kon het personeel het alarm niet horen.

‘Versneld overlijden’

De patiënten verkeerden in zeer kritieke toestand, benadrukte voorzitter Richard Dekhuijzen van de onderzoekscommissie. „De prognoses voor deze patiënten waren buitengewoon slecht”, zei hij. Dekhuijzen, longarts van het Radboud ziekenhuis in Nijmegen, noemde het „zeer waarschijnlijk dat de stroomuitval heeft bijdragen aan het versneld overlijden”.

Volgens de commissie zijn er geen menselijke fouten geconstateerd. De communicatie met de familie en ook onderling over wat het doel van een behandeling is, moet wel beter. Anders ontstaan bij de familie foute verwachtingen, aldus Dekhuijzen. Na het overlijden zei een familielid dat de onderste steen boven moest komen. De 41-jarige Kizzy Magdelijns, wiens oom overleed, pleitte voor een onafhankelijk onderzoek. „Voor mijn gevoel hebben ze hem vermoord.”

Om herhaling van een calamiteit als deze te voorkomen, moeten alle betrokken instanties, waaronder ook de technische dienst, vooraf goed met elkaar de risico’s van een behandeling doorspreken, aldus de commissie. Zodoende had het feit dat het alarm door een gesloten deur niet te horen was, en dat het zuurstofapparaat geen accu had om de stroomuitval op te vangen, vooraf bekend kunnen zijn.

Urker broers die PowNed-verslaggever aanvielen, krijgen werkstraf