Natalie Hansen Binnenland 4 feb 2020, 21:29

Leestijd: 8 minuten

De tumor ontmaskerd en opgeruimd door het immuunsysteem

Aan de Erasmus Universiteit zijn honderden wetenschappers dagelijks bezig met nadenken. Ze onderzoeken de kleine en grote vraagstukken van het leven. Welke vragen zijn dat eigenlijk? En, wat hebben we daar als gewone mensen aan? Ga er even rustig voor zitten en denk mee met de onderzoeker. Deze aflevering: Dora Hammerl, biomedicus.

Wat wilde je worden toen je klein was?

Kapster.

Waarom ben je toch wetenschapper geworden?

Ik was altijd al nieuwsgierig. Toen ik een jaar of 14, 15 was, hadden we weleens wetenschapstijdschriften thuis, zoals Nature. En rond die tijd begon ik me af te vragen hoe cellen werken. Want hoe bizar is het eigenlijk dat we uit cellen opgebouwd zijn en toch kunnen nadenken en praten? En waarom worden we soms ziek, en hoe zorgt ons immuunsysteem er dan voor dat we weer gezond worden? Met die vragen ben ik moleculaire biologie gaan studeren.

Wat wil je nu weten?

Hoe we het immuunsysteem kunnen helpen om kanker op te sporen en op te ruimen. Ik onderzoek de interactie tussen tumorcellen en het immuunsysteem. Dat immuunsysteem is goed in het opsporen en uitschakelen van afwijkende cellen, die met bijvoorbeeld een ziekte of een fout. Kanker is daar een voorbeeld van en in veel gevallen doet het immuunsysteem ook bij die cellen zijn werk. Mensen krijgen geen kanker doordat hun immuunsysteem het voorkomt. In sommige gevallen geneest kanker vanzelf, net zoals dat gaat met een virus. Het verschil is dat tumorcellen veel slimme mechanismen hebben die je immuunsysteem tegenwerken en daardoor kunnen uitzaaien.

Hoe vaak komen we onder kanker uit, geholpen door ons immuunsysteem?

Dat is natuurlijk lastig te onderzoeken. Ik durf er ook geen cijfer aan te geven, maar ik denk dat er regelmatig fouten ontstaan. Bijna al onze cellen – dat zijn er rond de 37 biljoen – delen elke dag. De kans is groot dat er dan af en toe een foutje ontstaat. Ons immuunsysteem kan de foute cellen herkennen en verwijderen, en werkt dit niet, dan krijg je kanker. In sommige gevallen kan het immuunsysteem ook in latere stadia en zelfs zonder immuuntherapie de kanker herkennen en opruimen.

Waarom ruimt ons immuunsysteem niet alle kankers bij voorbaat op?

Omdat bijna alle tumoren goed de werking van immuuncellen kunnen onderdrukken. Dat is hoe ze overleven. In de tumor-immunologie onderzoeken we de mechanismen die de werking van T-cellen, de immuuncellen gespecialiseerd in het doden van een afwijkende cel, onderdrukken. Zo’n mechanisme kan zijn dat de tumor de T-cel buiten weet te houden, zich weet te verstoppen of een negatief signaal afgeeft zodat de T-cel inactief wordt. Over die mechanismen is nog niet zo heel veel bekend.

Kanker is eigenlijk fascinerend.

Zeker. Want hoe bestaat het dat er zoveel misgaat in kankercellen, terwijl ze toch steeds overleven met allemaal slimme mechanismen. Kankercellen doorlopen eigenlijk een hele korte evolutie. Ze passen zich razendsnel aan aan hun omgeving, waardoor ze steeds langer leven, fitter zijn en verder groeien. Dat is ook de reden dat ze vrij snel resistent worden tegen bijvoorbeeld een chemo of andere therapie en zelfs tegen immuuntherapie. Er is vaak wel een immuunrespons, gericht tegen de tumor. Maar de tumor past zich snel aan en groeit daarna vaak gewoon verder.

Waarom kan immuuntherapie soms wel werken? 

We geven het immuunsysteem eigenlijk een soort duwtje, waardoor het beter zijn werk kan doen. Dat doen we door de mechanismen die tumorcellen gebruiken tegen immuuncellen te leren kennen en uit te schakelen. Als we de mechanismen beter snappen die tumorcellen gebruiken tegen de immuuncellen, kunnen we de immuuntherapie verbeteren. Bij bloedkanker en huidkanker werkt immuuntherapie al heel goed, zelfs als de ziekte helemaal uitgezaaid is. Maar het werkt veel minder goed bij andere typen kanker, zoals de agressieve vorm van borstkanker waarmee ik werk. Dat is de ’triple negative’, waarbij de tumorcel drie verschillende receptoren mist waardoor andere therapieën niet werken. Je ziet dat er enorm veel immuuncellen in die tumoren zitten, maar die doen hun werk niet goed. Toch werkt immuuntherapie bij ongeveer 20% van de gevallen, waarbij af en toe een patiënt met de uitgezaaide ziekte helemaal geneest.

Is alleen immunotherapie dan afdoend?

Niet altijd, want de tumorcellen ontwikkelen zich te snel en gebruiken te slimme (immuuncel-remmende) mechanismen. Vaak opereren we ook, geven chemo, bestraling of bestaande medicijnen die de tumorcellen tegenwerken. We krijgen de werking van tumorcellen steeds beter in kaart. Daardoor kunnen we bij bepaalde soorten kanker immuuntherapie in een specifieke combinatie met andere medicijnen geven, zodat het voor een bepaalde patiënt heel goed werkt.

Is immuuntherapie een hype?

Ik vind de hype wel terecht. Opeens was er voor uitgezaaide (stadium 4) huidkanker en bloedkanker een therapie die bij de meerderheid van de patiënten werkte. Die zouden anders misschien zijn overleden, want voor de uitgezaaide ziekte is het soms het enige dat nog werkt. Ik ben natuurlijk wel bevooroordeeld, maar ik geloof erin. Het is een erg jong onderzoeksveld, maar de ontwikkelingen gaan razendsnel. Stel dat ik zelf ooit ziek word, dan zou ik zeker voor immuuntherapie kiezen.

Is het moeilijk te voorspellen of de therapie aanslaat?

Het is niet makkelijk, maar we worden er steeds beter in. We kunnen in sommige gevallen kijken naar biomarkers, zoals we dat bijvoorbeeld ook met hormoontherapie bij borstkanker doen. Hebben de tumorcellen van de patiënt wel receptoren voor hormonen? Alleen dan heeft die patiënt namelijk baat bij hormoontherapie, want dat is niet bij iedereen hetzelfde. Je weet nooit 100 procent zeker of iets aanslaat. Maar we kunnen steeds beter voorspellen welke combinatie het best werkt voor iemand.

Maakt immuuntherapie de gezondheidszorg onbetaalbaar? Of juist niet?

Onderzoek is heel duur. Immuuntherapie is niet een stofje wat je ‘even’ maakt. Naast immuun checkpoint inhibitors zijn er ook nog andere vormen van immuuntherapie, zoals adoptieve T-cel-therapie, het onderzoek dat wij uitvoeren. Dit houdt in dat je T-cellen uit iemands bloed haalt, ze activeert, ze verandert zodat ze beter werken tegen tumorcellen en ze teruggeeft aan de patiënt. Dit is een veelbelovende vorm van immuuntherapie die nog veel verder ontwikkeld moet worden. En dat gaat uiteindelijk over geld. Er is eigenlijk nooit genoeg geld voor onderzoek en klinische studies. En zelfs wanneer een nieuwe vorm van immuuntherapie is doorontwikkeld en toegelaten, blijft het vaak een duur medicijn.

Je kunt op dit moment niet voor de zekerheid immuuntherapie aan elke patiënt geven, dat geld is er gewoon niet. Als je goed kunt screenen, komt het alleen terecht bij de mensen bij wie het helpt. Het wordt in de loop van de tijd ook wel goedkoper. Zo is bijvoorbeeld nog niet duidelijk hoeveel immuuntherapie genoeg is. Als je maar één keer een infuus hoeft in plaats van tien keer, dan scheelt dat enorm in de kosten. Of als een combinatie met een ander medicijn de werking verbetert. Individuele screening gaat ons helpen de zorg betaalbaar te houden. Ik verwacht dat er in de toekomst ook minder mensen zullen overlijden aan kanker, als de screeningstechnieken en selecties van gerichte combinaties nog beter worden.

Kun je ook immuuntherapie krijgen in plaats van een operatie of chemo?

Als je kanker hebt in een beginstadium, is het vaak wel slim om de tumor operatief te verwijderen. Dat is heel effectief. Immuuntherapie heeft ook bijwerkingen, namelijk het risico op verschijnselen van een auto-immuunziekte waarbij ook gezond weefsel aangevallen wordt door het immuunsysteem. Uitgezaaide kanker kun je vaak niet weghalen, en dan is een chemo ook slim om eerst – misschien heel even – te geven omdat veel tumorcellen dan doodgaan en het immuunsysteem daardoor de kankercellen beter herkent. En dan zijn er ook nog allerlei medicijnen die de immuuncel-remmende mechanismen van tumorcellen tegenwerken. Vaak zijn dit bestaande medicijnen gemaakt voor een andere toepassing. Een combinatie van therapieën werkt heel goed: tegelijk meer actieve T-cellen naar de tumoren en de tumoren zelf verzwakken. Ik denk dat dit de toekomst is.

Wat wetenschappers dus te doen staat, is de ‘trucs’ van specifieke tumoren leren omzeilen.

Klopt. Tot nu toe activeren we vooral de T-cellen, dus die speciale immuuncellen die afwijkende elementen doden. Maar als we de dominante mechanismen, de ‘truc’ van de tumor, begrijpen, kunnen we daar een therapie voor ontwikkelen en deze combineren met standaard immuuntherapie. In de kliniek zou je dus patiënten moeten screenen voor dat soort mechanismen om ze een gerichte combinatietherapie te kunnen geven. Dat is dus niet helemaal individueel, maar het gaat wel een beetje die kant op.

Welk dieet moet ik volgen om mijn immuunsysteem te boosten? 

Mijn gouden tip: kijk niet te veel naar dat soort studies. Er zijn eigenlijk nauwelijks directe verbanden te leggen met bepaalde voedingsstoffen. En als ze er zijn, zijn ze piepklein en worden ze soms enorm opgeblazen. Dan lees je bijvoorbeeld dat je lievelingseten de kans op een bepaalde kanker met 50% verhoogt. Maar als die kans van 0,5% naar 0,75% gaat, wat betekent dat dan helemaal? Moet je dan je lievelingseten niet meer eten? Dat denk ik niet. Eet gezond en wees niet preventief bang. Smeer je in voor je in de zon gaat liggen, want van onbeschermd zonnen krijg je echt huidkanker. En roken heeft een bewezen effect op het krijgen van longkanker. Dat moet je ook gewoon laten.

Promotieonderzoek

Dora Hammerl doet promotieonderzoek naar de mogelijkheden van immuuntherapie voor patiënten met triple negative borstkanker in het Laboratorium Tumor Immunologie (onder leiding van Reno Debets), bij Interne Oncologie op het Erasmus MC. Ze studeerde moleculaire biologie en studeerde cum laude af in biofarmaceutische wetenschap. Dora deed anderhalf jaar immunologisch onderzoek bij het prestigieuze La Jolla Institute for Immunology in San Diego. Ze publiceerde verschillende wetenschappelijke artikelen.